Formulário de aplicação de pré-registro do paciente

Nome completo do paciente*
Primeiro nome, inicial do meio, sobrenome

Médico primário*

Data de hoje*

Endereço da Rua*
Endereço de rua ou caixa de P.O

Cidade*

Condado*

Estado*

CEP*

Telefone*
Código de área e número de 7 dígitos

Endereço de email*

Data de nascimento*

Estado civil*
SolteiroCasadoDivorciado

Sexo*
MachoFêmea

Corrida*
PretoBrancoAsiáticoindiano

Últimos 4 dígitos do número de segurança social*

Religião

Você está empregado?*
SimNão

Nome do empregado
Se você estiver empregado, liste o nome comercial do seu principal empregador.

Endereço da rua do empregador

Cidade

Estado

CEP
Código postal de cinco dígitos

Número de telefone do empregador
Código de área mais número de 7 dígitos

Tipo de posição
Tempo totalTempo parcial

Ocupação

Data de aposentadoria
Preencha este campo apenas se você espera se aposentar

Ao pagar as contas de saúde ... como você planeja pagar?*
SeguroDinheiroMedicaidMedicare

Informações da parte responsável
Preencha abaixo se o paciente não for a parte responsável

Pessoa responsável por Bill

Data de nascimento

Endereço da rua ou P.O.Caixa

Cidade

Estado

CEP
Código postal de cinco dígitos

Telefone
Código de área e número de 7 dígitos

Sexo
MachoFêmea

Relacionamento com o paciente

Últimos 4 dígitos do número de segurança social

Nome do empregado
Se você estiver empregado, liste o nome comercial do seu principal empregador.

Endereço da rua do empregador

Cidade

Estado

CEP
Código postal de cinco dígitos

Número de telefone do empregador
Código de área mais número de 7 dígitos

Tipo de posição
Tempo totalTempo parcial

Ocupação da parte responsável

Pessoa a notificar em caso de emergência*
Digite em nome completo, relacionamento, endereço, código de área e número de telefone

Seguros ou números Medicaremedicaid*
Inclua seus números de seguro primário e secundário ou os números do Medicare e do Medicaid.Precisamos das suas informações básicas sobre seguro de saúde.Certifique -se de incluir o número do seu grupo ou o número do Medicare.Liste também sua data efetiva de cobertura.

Alergias de drogas*
Liste todos os medicamentos e tipos de reação

Você fuma?*
SimNão

Se for assim:
Quantos pacotes?Anos fumando?Você parou?Você gostaria de educação de cessação?

Você usa outros produtos de tabaco?*
SimNão

Se for assim:
Qual produto?Quanto tempo?Você parou?

Você bebe álcool?*
SimNão

Se for assim:
Quanto tempo?Última bebida?Você parou?

Você usa drogas ilegais?*
SimNão

Se sim, que tipo?

Você bebe cafeína?*
SimNão

Se sim, quanto?

História de família
Por favor, indique se algum de seus parentes de sangue tem ou teve algum dos seguintes:

Verifique tudo o que se aplica?
ÓtimoAidshivArtriteAsmaTranstorno de sangramentoDoença intestinalCâncerDependência químicaDepressãoDiabetesEpilepsyconvulsionsGlaucomaDoença ocularDoença cardíacaPressão altaDoença renalDoença pulmonarCuidado psiquiátricoAVCProblemas de tireóideTuberculoseOutro:

Se verificado, indique a doença e seu relacionamento com o parente.

Lista de problemas
Verifique todas as condições médicas que você teve ou teve no passado:

Verifique tudo o que se aplica?
ColiteCirroseCrohnsLúpus eritematosoMiasteniaEsclerose múltiplaAlcoolismoArtriteAsmaAidshivAnemiaAnsiedadeTranstorno de sangramentoMassa de mamaBronquiteBulimaProblemas de coagulaçãoCâncerPancreatite crônicaChemicaldrug dependente

Trombose venosa profundaDor nas costasCoágulos de sangueCâncer de mamaCancer de coloDepressãoDiabetespre-diabetesDismotilidade esofágicaEnfisemaEpilepsiaFibromialgiaBócioGonorréiaGotaSopro cardíacoHepatiteHerpesTranstorno do sistema imunológicoArritmia cardíacaDoença da vesícula biliarDoença cardíaca

Intestino irritávelBuístaHérnia hiatalPressão altaAlto colesterolTriglicerídeos altosProblemas do quadrilProblemas do joelhoProblemas no tornozeloProblemas do péInfertilidadeDoença hepáticaDoença renalEngraineSheadachesFabricante de ritmoPneumoniaProblemas prostradosCuidado psiquiátricoEmbolia pulmonarReação à anestesiaFebre reumáticaSclerodermaStdSíndrome do ovário PoliscísticoCâncer prostradoSalta de respiração WexertionApnéia do sonoAVCDoença da TireóideIncontinência de estresse urinárioCâncer de uternineVarizesTranstorno de convulsõesInfecções sinusaisSíndrome de SjogrenÚlceras estomacaisTentativas de suicídioProblemas de tireóideTuberculoseInfecções vaginaisDoença venéreaOutro:

História cirúrgica*
Liste todos os procedimentos cirúrgicos que você teve no passado.Inclua o nome da operação e o ano em que o procedimento foi realizado.

Farmácia preferida*
Por favor, dê nome, localização e número de telefone.

Medicamentos atuais*
Liste o nome do medicamento, dose, a frequência, a rota e a razão para tomar.Inclua medicamentos à base de plantas e sem receita.